Aanmeldformulier

    Met het aankruisen van het gewenste traject, geef je aan akkoord te gaan met het hiervoor geldende tarief. Niet op de hoogte van onze tarieven? Bel 073 - 689 07 90
  • Gegevens verzekerde/medewerker

  • Voor het bepalen van de juiste trainingslocatie is het invullen van de woonplaats wenselijk. Wij werken samen met een netwerk van bedrijfsfysiotherapeuten en vitaliteitscoaches verspreid over heel Nederland. Er is dus altijd wel een locatie in de buurt.
  • Graag een telefoonnummer invullen waarop medewerker/verzekerde overdag te bereiken is.
  • Gegevens opdrachtgever

  • Meld je voor de eerste keer een verzekerde/medewerker aan? Dan graag onderstaande velden invullen.
  • Arbeidsdeskundige

    Invullen indien van toepassing
  • Gegevens logistiek

  • Vul hier het gewenste e-mailadres in voor het ontvangen van een digitale factuur.
  • Indien van toepassing
  • Gegevens werkgever

    Invullen indien geen zelfstandig ondernemer. Ben je werkgever en eveneens opdrachtgever? Vul dan alléén je gegevens in bij Opdrachtgever.